案例簡介：

張某，女，28歲，投保重大疾病保險。2015年2月左腋下副乳伴纖維腺瘤，切除腫物，病理良性；2019年8月因雙乳腫物手術(shù)切除，病理囊性增生癥、纖維腺瘤。2020年1月超聲左乳實性低回聲結(jié)節(jié)BR3；2021年10月超聲左乳多發(fā)實性結(jié)節(jié)BR3。提供門診病歷2018.8.9尿隱血3+，尿蛋白+，腎小球濾過率116ml/min1.7，診斷腰痛查因，血尿蛋白尿查因，慢性腎小球腎炎、血尿待查。2018.8.12復(fù)診尿隱血3+，尿蛋白1+。2018.9.10復(fù)診尿隱血3+，尿蛋白1+。2018.10.7復(fù)診尿隱血3+，尿蛋白2+。2018.11復(fù)診尿隱血3+，尿蛋白2+。提供2021.10月體檢：左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，盆腔積液，甲狀腺右側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，膠質(zhì)囊腫可能。客戶否認(rèn)腎炎，考慮既往明確腎炎病史，多次就診，持續(xù)血尿蛋白尿，重疾拒保。

案情分析：本案的焦點在于客戶否認(rèn)病史與持續(xù)血尿蛋白尿。

客戶在投保時已經(jīng)明確告知相關(guān)病史并簽字確認(rèn)，之后核保過程中下發(fā)了相關(guān)的健康問卷，客戶卻否認(rèn)之前的病史，認(rèn)為自己還年輕，身體沒有什么大問題。其實客戶所提供的資料已經(jīng)明確證明病史的存在，同時多次復(fù)查都體現(xiàn)出尿常規(guī)檢查結(jié)果有問題且原因不明。

案情結(jié)論：

客戶否認(rèn)病史存在一定的道德風(fēng)險，同時尿常規(guī)檢查結(jié)果為血尿和尿蛋白，常見于泌尿系統(tǒng)損傷、腎炎、泌尿系結(jié)石、血液病、多囊腎等疾病，客戶檢查結(jié)果異常原因不明，綜合考慮核保結(jié)論為拒保。

常見的拒保疾病及情況有以下幾種：（一） 癲癇、智力發(fā)育不全、精神科疾?。òV呆、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等）、腦外傷后遺癥（二） 重度殘疾，如：雙眼失明、雙耳失聰、語言能力喪失、兩肢以上離斷、手指缺失四指以上而從事危險工作者等（三） 惡性腫瘤及未經(jīng)確診、性質(zhì)不明的包塊（四） 慢性酒精中毒（五） 肝硬化、慢性活動性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、重癥急性胰腺炎（六） 糖尿?。ㄆ撸?尿毒癥（八） 腦血管病，如腦血管畸形、腦出血、腦梗塞等（九） 嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥110mmHg）（十） 血液病，如重度再生障礙性貧血等（十一） 心臟病，如冠心病、心絞痛、心肌梗塞、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病等（十二） 吸毒、性病、愛滋病及HIV呈陽性者（十三） 重大器官移植或造血干細(xì)胞移植者（十四） 重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（十五） 出生情況差的新生兒，如：極低出生體重兒、缺氧缺血性腦病、新生兒腦損傷等（十六） 會顯著增加短期死亡風(fēng)險的其它嚴(yán)重疾病。（富德生命人壽云南分公司）