以案說險(xiǎn) | 常見的核保結(jié)論
發(fā)布時(shí)間:2022-03-18 瀏覽量:9162 文章來源:
案例簡(jiǎn)介:
張某,女,28歲,投保重大疾病保險(xiǎn)。2015年2月左腋下副乳伴纖維腺瘤,切除腫物,病理良性;2019年8月因雙乳腫物手術(shù)切除,病理囊性增生癥、纖維腺瘤。2020年1月超聲左乳實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)BR3;2021年10月超聲左乳多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)BR3。提供門診病歷2018.8.9尿隱血3+,尿蛋白+,腎小球?yàn)V過率116ml/min1.7,診斷腰痛查因,血尿蛋白尿查因,慢性腎小球腎炎、血尿待查。2018.8.12復(fù)診尿隱血3+,尿蛋白1+。2018.9.10復(fù)診尿隱血3+,尿蛋白1+。2018.10.7復(fù)診尿隱血3+,尿蛋白2+。2018.11復(fù)診尿隱血3+,尿蛋白2+。提供2021.10月體檢:左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié),盆腔積液,甲狀腺右側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)性質(zhì)待定,膠質(zhì)囊腫可能??蛻舴裾J(rèn)腎炎,考慮既往明確腎炎病史,多次就診,持續(xù)血尿蛋白尿,重疾拒保。
案情分析:本案的焦點(diǎn)在于客戶否認(rèn)病史與持續(xù)血尿蛋白尿。
客戶在投保時(shí)已經(jīng)明確告知相關(guān)病史并簽字確認(rèn),之后核保過程中下發(fā)了相關(guān)的健康問卷,客戶卻否認(rèn)之前的病史,認(rèn)為自己還年輕,身體沒有什么大問題。其實(shí)客戶所提供的資料已經(jīng)明確證明病史的存在,同時(shí)多次復(fù)查都體現(xiàn)出尿常規(guī)檢查結(jié)果有問題且原因不明。
案情結(jié)論:
客戶否認(rèn)病史存在一定的道德風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)尿常規(guī)檢查結(jié)果為血尿和尿蛋白,常見于泌尿系統(tǒng)損傷、腎炎、泌尿系結(jié)石、血液病、多囊腎等疾病,客戶檢查結(jié)果異常原因不明,綜合考慮核保結(jié)論為拒保。
常見的拒保疾病及情況有以下幾種:(一) 癲癇、智力發(fā)育不全、精神科疾?。òV呆、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等)、腦外傷后遺癥(二) 重度殘疾,如:雙眼失明、雙耳失聰、語言能力喪失、兩肢以上離斷、手指缺失四指以上而從事危險(xiǎn)工作者等(三) 惡性腫瘤及未經(jīng)確診、性質(zhì)不明的包塊(四) 慢性酒精中毒(五) 肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、重癥急性胰腺炎(六) 糖尿?。ㄆ撸?尿毒癥(八) 腦血管病,如腦血管畸形、腦出血、腦梗塞等(九) 嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥110mmHg)(十) 血液病,如重度再生障礙性貧血等(十一) 心臟病,如冠心病、心絞痛、心肌梗塞、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病等(十二) 吸毒、性病、愛滋病及HIV呈陽性者(十三) 重大器官移植或造血干細(xì)胞移植者(十四) 重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(十五) 出生情況差的新生兒,如:極低出生體重兒、缺氧缺血性腦病、新生兒腦損傷等(十六) 會(huì)顯著增加短期死亡風(fēng)險(xiǎn)的其它嚴(yán)重疾病。(富德生命人壽云南分公司)