保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號
各保監(jiān)局、各財產保險公司、中國保險行業(yè)協會:
  為深入貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會議精神，按照“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的監(jiān)管思路，切實保護投保人和被保險人合法權益，促進財產保險業(yè)提高理賠服務質量，實現行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，保監(jiān)會研究制定了《中國保監(jiān)會關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見》?，F印發(fā)給你們，請各單位認真貫徹落實，并按照有關要求，形成各自工作方案，于2012年3月底前上報保監(jiān)會。
  本通知自下發(fā)之日起實施。

                                                                         中國保險監(jiān)督管理委員會
                                                                          二○一二年一月十七日

中國保監(jiān)會關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見
  
  近年來，保險監(jiān)管部門不斷加大監(jiān)管力度，規(guī)范市場秩序，保護被保險人利益，取得了較好成效。同時，財產保險行業(yè)理賠服務創(chuàng)新力度也不斷加大，服務能力和服務水平持續(xù)提高，在服務社會經濟發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但是，當前在財產保險理賠服務中還存在許多不容忽視的問題，社會廣泛關注的理賠服務質量不高等問題沒有得到根本性解決，不但嚴重損害了投保人和被保險人的合法權益，破壞了保險業(yè)的社會形象，而且已成為制約財產保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。
  為深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照全國保險監(jiān)管工作會議關于“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”的總體要求強化和改進保險監(jiān)管，著力促進財產險業(yè)提升服務質量和水平，著力改善社會形象，著力營造良好的發(fā)展環(huán)境，切實采取有效措施，提高理賠服務質量和水平，促進保險業(yè)又好又快發(fā)展，現提出如下意見：
  一、高度重視加強和改進財產保險理賠服務質量的重要意義
  理賠服務是保險服務的重要組成部分，為投保人和被保險人及時、準確、科學、合理地提供保險理賠服務是保險業(yè)存在的價值也是基本職責。理賠服務質量是衡量保險業(yè)發(fā)展水平、體現保險業(yè)現實價值的重要標志，也是保險監(jiān)管工作的重要職責之一。加強和改進理賠服務質量，解決同社會公眾關系最緊密、感受最直接、利益最明顯的理賠服務質量不高等問題，是貫徹落實科學發(fā)展觀、轉變發(fā)展方式、改善行業(yè)形象和切實保護消費者合法權益的迫切需要，是促進社會和諧、創(chuàng)建行業(yè)誠信文化和服務文化的有效途徑，也是保持財產保險業(yè)持續(xù)、快速、健康、穩(wěn)定發(fā)展的內在要求和必由之路。
  當前財產保險理賠服務已難以適應財產保險業(yè)快速發(fā)展的新要求，難以滿足社會各界的需要。財產保險行業(yè)長期以來形成的“搶市場、比速度、爭規(guī)模；淡服務、輕理賠、弱管理”的經營理念嚴重制約了理賠服務質量和水平的提高，特別是在車險領域，理賠服務質量不高問題十分突出，主要表現在以下幾個方面：
  一是理賠服務意識不強，社會滿意度不高。一些財產保險公司長期形成的經營理念導致一味追求速度規(guī)模、市場份額，忽視了經營效益、理賠服務，淡化了對投保人和被保險人應盡的社會責任。銷售行為不規(guī)范，條款解釋說明不到位，甚至還存在銷售誤導等行為；采取不合理的理賠管控，理賠手續(xù)繁瑣、服務態(tài)度欠妥、故意刁難投保人的情況時有發(fā)生，導致拖賠惜賠、無理拒賠等行為。個別公司在出現理賠爭議時，不重視通過加強調解來解決，而是簡單推向法院訴訟程序。
  二是理賠管理不到位，服務體系不健全。長期以來，理賠管理和服務體系建設存在的問題，導致理賠基礎制度不完善、服務體系不健全、資源配置嚴重不足，理賠管理流程不規(guī)范、服務標準執(zhí)行不力、控制機制漏洞較大、監(jiān)督考核缺失、信息化手段落后等。突出表現在，報案電話接通率低，理賠查勘不及時，立案結案不及時，賠款支付較慢，索賠單證不統(tǒng)一、不規(guī)范，理賠處理隨意性大，服務承諾無法完全兌現，理賠隊伍力量不足、專業(yè)能力不強。這些問題導致公司難以對理賠運營管理及服務質量和效率形成有效的監(jiān)督；難以有效監(jiān)控理賠案件處理的及時性和合理性；難以防范理賠環(huán)節(jié)的“跑冒滴漏”，假賠案或體外循環(huán)問題時有發(fā)生；難以重視被保險人對服務的滿意度和投訴率。
  三是理賠服務不規(guī)范，評價標準不透明。行業(yè)缺乏統(tǒng)一的理賠流程，缺乏規(guī)范、透明的理賠定損標準，缺乏與其他相關行業(yè)的溝通與協調，造成定損價格偏差大、隨意性大；沒有統(tǒng)一的索賠單證標準化要求，加之個別公司甚至內部流程和要求不統(tǒng)一，使理賠關鍵環(huán)節(jié)無法統(tǒng)一管控，難以優(yōu)化流程以提升理賠工作效率。這一狀況也造成對各公司理賠服務難以進行橫向比較，缺乏評價標準和社會監(jiān)督。
  四是理賠服務的考核機制不完善，監(jiān)督機制不到位。由于一些財產保險公司沒有建立起科學、有效的理賠服務考核和監(jiān)督機制，或者是有章不循、執(zhí)行不力；行業(yè)也缺少服務評價機制、公開機制和監(jiān)督機制；同時監(jiān)管方面也未建立起行之有效的監(jiān)管制度，對理賠服務質量的監(jiān)管力度不夠，對一些損害投保人、被保險人利益的違法違規(guī)行為查處不到位。
  上述問題嚴重損害了被保險人的合法利益，破壞了行業(yè)的信譽和形象。為此，各保監(jiān)局、各財產保險公司、中國保險行業(yè)協會應予以高度重視，必須從貫徹落實科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會戰(zhàn)略的高度，把加強和改進財產保險理賠服務質量作為一項重大而長期的戰(zhàn)略任務抓緊抓好；要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，轉變觀念，拓寬思路，著力解決理賠服務中存在的問題，加快把財產保險理賠服務質量提高到一個新的水平，推動行業(yè)走上科學發(fā)展的軌道，促進財產保險業(yè)又好又快發(fā)展。
  二、加強和改進財產保險理賠服務質量的指導思想、基本原則和主要目標
  （一）指導思想
  當前和今后一個時期，加強和改進財產保險理賠服務質量的指導思想是：以深入貫徹落實科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會為指導，以保護保險消費者利益為出發(fā)點和落腳點，以制度化、標準化、信息化和透明化為主要手段，以突出解決車險、農險理賠服務質量不高問題為重點，積極創(chuàng)建行業(yè)誠信文化和責任文化，強化服務意識，創(chuàng)新工作機制，完善理賠管理，改進服務質量，著力提高社會滿意度，改善社會形象，促進財產保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
  （二）基本原則
  堅持保護投保人和被保險人利益的原則。要將投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實現好投保人和被保險人的合法利益，努力構建和諧共融的局面。
  堅持標本兼治，重在治本的原則。既要通過各種行之有效的手段治理當前社會關注的主要問題，又要通過建立健全理賠服務制度和創(chuàng)新工作方法，構建提高理賠服務質量的長效機制。
  堅持多管齊下，內外并舉的原則。要發(fā)揮政府監(jiān)管、公司管控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督等多方力量，既要集中治理行業(yè)內部理賠管理中存在的問題，又要積極為行業(yè)提高理賠服務水平創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。
  堅持公開透明，社會參與的原則。要調動社會各方面積極性，充分發(fā)揮新聞媒體、社會公眾和被保險人自身對理賠服務質量改善的監(jiān)督作用。
  （三）主要目標
  要力爭用2至3年時間使行業(yè)理賠服務水平明顯提高，社會形象顯著改善，公眾滿意度明顯提升。
  1.增強服務意識，提高服務質量。力爭在2012年底前，財產保險公司理賠服務基礎建設和資源配置明顯加強，理賠服務意識明顯增強，服務規(guī)范化和便捷程度明顯提升，服務創(chuàng)新取得新成效，保險消費者對財產保險公司理賠服務投訴明顯減少。
  2.建立健全制度，提高服務能力。到2013年，財產保險公司理賠管理和服務體系進一步健全完善，以信息化、透明化為基礎的行業(yè)理賠服務評價機制、公開機制和監(jiān)督機制健全完善，行業(yè)規(guī)范、統(tǒng)一的理賠服務制度、服務流程和服務標準逐步形成，理賠服務人員素質明顯提升，對理賠服務質量的監(jiān)管力度不斷加強。
  3.創(chuàng)建行業(yè)文化，提高公眾滿意度。到2014年，創(chuàng)建以被保險人服務滿意度作為核心價值取向的行業(yè)誠信文化和責任文化，社會公眾對保險的認可度和滿意度顯著提高。
  三、加強和改進財產保險理賠服務質量的工作措施
  加強和改進財產保險理賠服務質量，應著眼于從加強行業(yè)基礎建設入手，通過采取制度化約束、標準化規(guī)范、信息化控制及透明化監(jiān)督，逐步構建企業(yè)主導、行業(yè)支持、市場引導、政府監(jiān)督、社會參與相結合的理賠服務管理和監(jiān)督體系，促進行業(yè)不斷加強服務能力建設，完善理賠服務功能，優(yōu)化理賠服務環(huán)境，提高理賠服務質量和效率。
  （一）加強制度化建設，形成有效的理賠流程管控
  一是保險監(jiān)管部門要健全監(jiān)管制度，對財產保險公司理賠管理和服務體系建設進行必要的規(guī)范和約束；將財產保險公司理賠服務基礎建設和及時有效滿足理賠服務需要等情況作為機構準入時的重點考慮因素，作為商業(yè)車險、交強險和農業(yè)保險等險種的重要經營資格條件。研究建立科學反映財產保險公司理賠服務質量、效率及客戶滿意度監(jiān)管指標體系，督促財產保險公司健全內部考核監(jiān)督體系，將投訴率、客戶滿意度納入服務考核體系中，把消費者對保險的認可度、滿意度作為衡量服務水平和質量的重要標準。加大對信訪投訴處理的監(jiān)督，加強舉報投訴統(tǒng)計分析，認真解決社會反映集中的突出問題，主動查找深層次原因，積極完善相關制度。
  二是各財產保險公司要進一步完善理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障等制度和流程，加大理賠基礎設施建設，加強理賠人員隊伍培養(yǎng)，提高理賠人員專業(yè)水平；嚴格理賠權限管理，加強接報案統(tǒng)一集中管理；強化理賠回訪和抽樣復核制度，提高案件處理效率，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠、無理拒賠。
  三是中國保險行業(yè)協會和各地保險行業(yè)協會要因地制宜，建立健全各項理賠自律性管理制度；要積極探索理賠糾紛爭議處理機制；要深入開展調查研究,積極參與行業(yè)相關法律法規(guī)和政策措施的研究、制定。
  （二）推進標準化建設，切實提升理賠服務效率和水平
  一是各財產保險公司要改進理賠程序，完善理賠各環(huán)節(jié)標準化建設，優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)，推行服務承諾、服務公約和服務規(guī)范，提升服務效率。要切實完善落實好交強險互碰自賠和交通事故快速理賠處理機制等。
  二是中國保險行業(yè)協會和各地保險行業(yè)協會要研究建立行業(yè)服務質量標準和認證制度。重點是：在車險方面，要推行車險索賠單證標準、車險理賠服務時限標準、事故車維修配件和工時系數標準、事故車修理廠統(tǒng)一認證制度、修理質量后臺控制標準、查勘定損人員職業(yè)認證和資格管理制度等。在農業(yè)保險方面，要規(guī)范對采取集中投保農險的抽樣測產的方式方法、理賠公示的流程，統(tǒng)一理賠款的支付方式、農業(yè)專家參與理賠的工作方式等。
  三是保險監(jiān)管部門要督促公司加強理賠管理和服務能力建設，不斷提高理賠服務標準化、規(guī)范化水平；督促行業(yè)協會加強行業(yè)服務標準、自律規(guī)范和協作機制建設，為財產保險業(yè)不斷完善服務功能、提高服務水平提供必要的支持；督促行業(yè)協會加強專業(yè)人才、技術、管理、法規(guī)等培訓，提高行業(yè)理賠服務能力。
  （三）加大信息化建設，有效增強理賠服務能力
  一是各財產保險公司要加大信息系統(tǒng)建設力度，對接報案、立案、結案及其它關鍵環(huán)節(jié)要實行總公司或區(qū)域化集中管理和監(jiān)督，實現對理賠全流程的有效管控；加強理賠數據積累，為提高理賠服務效率、防范理賠環(huán)節(jié)風險提供技術基礎。在農業(yè)保險理賠中，要積極探索推進無人機航拍或衛(wèi)星遙感圖片與人工手持GPS查勘相結合的查勘模式，不斷提高農業(yè)保險查勘的質量和效率。
  二是中國保險行業(yè)協會和各地保險行業(yè)協會要加快推進行業(yè)信息化建設工作，要加強行業(yè)信息收集、發(fā)布。在車險方面，要進一步完善車險信息平臺功能，對各公司理賠全流程管理情況實現有效監(jiān)督和制約，同時逐步完善理賠風險提示、理賠服務效率評價等功能；建立行業(yè)車型數據庫及系數，提高車險在汽車產業(yè)鏈中的地位。在農業(yè)保險方面，要推進農業(yè)保險理賠數據分災因統(tǒng)計分析工作，為行業(yè)科學定價和防范風險奠定有效基礎；探索農業(yè)保險分災因理賠數據與相關部門的共享機制等。
  （四）健全透明化建設，有效發(fā)揮社會各界對理賠服務的監(jiān)督作用
  一是各財產保險公司要采取多種形式，及時把理賠服務的標準、程序、時限以及消費者普遍關心的熱點、焦點、難點問題的處理過程、處理結果對外公開，增強理賠服務的透明度和公信力。
  二是中國保險行業(yè)協會和各地保險行業(yè)協會要加大推進理賠服務規(guī)范和承諾宣傳力度，讓消費者看得懂、聽得明，形成正確的輿論導向和良好輿論氛圍；建立投保、理賠告知制度，對投保人或被保險人投保及索賠時財產保險公司應明確告知的內容，如處理流程、責任免除、享受權益、爭議處理等作出統(tǒng)一規(guī)范，實現投保人明白買保險、便捷享服務；研究建立行業(yè)理賠服務質量評價體系，統(tǒng)一評價指標，規(guī)范評價口徑和標準，探索建立理賠服務質量評價和信息披露的長效機制。
  三是保險監(jiān)管部門要繼續(xù)深入推進承保理賠信息客戶自主查詢制度，使查詢更方便快捷，信息更準確及時，更有利于消費者監(jiān)督；對問題比較突出、落實不力的公司，重點開展檢查。要加強對財產保險公司理賠服務質量、效率及投訴、服務測評等情況的監(jiān)測和總結，及時向重點公司的董事會和監(jiān)事會進行通報，強化公司法人約束。對消費者反映強烈的惡意拖賠惜賠、無理拒賠的公司，依法加大查處力度，并將處罰情況定期向社會公布。同時加強對行業(yè)及各地區(qū)理賠服務質量評價和信息披露工作的指導和監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導消費者理性選擇保險機構。
  四、加強和改進財產保險理賠服務質量的工作機制
  保險業(yè)落實科學發(fā)展觀就是要轉變發(fā)展方式，堅持把服務經濟社會發(fā)展、保障民生和維護保險消費者利益作為保險工作的出發(fā)點和落腳點。保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協會和財產保險公司必須把群眾反映強烈的行業(yè)理賠服務不誠信和理賠服務質量不高等作為重點問題，堅持群策群力、齊抓共管，進行綜合治理。
  （一）加強組織領導
  保監(jiān)會和各保監(jiān)局要加強對相關工作的指導和監(jiān)督，不斷創(chuàng)新監(jiān)管思路和方法，切實加強對消費者合法權益的保護，加大對損害消費者利益行為的查處力度。中國保險行業(yè)協會和各地保險行業(yè)協會要發(fā)揮牽頭作用，加強組織協調，強化多方面的行業(yè)溝通和協作，支持和促進各公司有效改善理賠服務質量，并建立必要的督辦和警示制度。各財產保險公司要高度重視，建立由主要負責人負總責、相關責任部門負責的工作機制，加強對理賠管理和服務工作的領導，制定并落實責任追究制度。
  （二） 完善規(guī)章制度
  保監(jiān)會將抓緊研究出臺加強和改進財產保險理賠服務質量工作的相關配套制度，制定切實可行的工作方案。各財產保險公司要按照通知要求，查找理賠服務中存在的不足，明確重點，制定具體的措施。
  （三） 加強能力建設
  各財產保險公司要充分發(fā)揮現有理賠服務資源的作用，加大理賠基礎設施建設，完善理賠管理系統(tǒng)，加強理賠人員的隊伍建設，合理配備相關人員，建立健全統(tǒng)一的涵蓋理賠各個環(huán)節(jié)的服務制度和標準，不斷改善服務質量。
  （四） 加強宣傳引導
  加強輿論引導，加大對優(yōu)化理賠服務舉措的宣傳力度，及時總結推廣各地區(qū)、各公司的先進經驗和做法，對取得突出成績的先進集體和個人予以表彰；大力倡導行業(yè)誠信文化和責任文化建設，為切實改善行業(yè)的社會形象，提高行業(yè)理賠服務質量營造良好的社會輿論氛圍。