云保監(jiān)發(fā)〔2012〕198號

各財產保險公司云南省分公司，誠泰財產保險股份有限公司，各保險行業(yè)協(xié)會：

    為保護消費者合法權益，規(guī)范我省機動車輛保險業(yè)務經營行為，提高車險理賠服務水平，樹立行業(yè)良好形象，云南保監(jiān)局制定了《云南機動車輛保險理賠服務標準（試行）》（以下簡稱《標準》），現印發(fā)給你們，并提出以下要求，請遵照執(zhí)行：

    一、高度重視，抓好落實

    《云南機動車輛保險理賠服務標準（試行）》是推動我省車險理賠服務水平提升的重要舉措，各公司和協(xié)會要高度重視，加強組織領導，貫徹落實《標準》各項要求，全面提升行業(yè)理賠服務水平。
        二、認真學習，以評促建
        各公司要在車險理賠服務各環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行《標準》要求，各協(xié)會要在下一步車險理賠服務質量評價現場測評中結合《標準》要求，對各公司車險理賠服務質量進行測評并在行業(yè)內進行通報，促進行業(yè)車險理賠服務質量提升。
        云南保監(jiān)局將按照《標準》要求，對各公司理賠服務情況進行監(jiān)督檢查，并視情況采取相應的監(jiān)管措施。

 

 

    附  件：云南機動車輛保險理賠服務標準（試行）

                                                                   二○一二年七月十日

 

云南機動車輛保險理賠服務標準（試行）

第一章 總則

    第一條 為保護消費者合法權益，規(guī)范保險公司機動車輛保險業(yè)務經營行為，提高理賠服務水平，樹立行業(yè)良好形象，現根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《反洗錢法》、《保險從業(yè)人員行為準則》、《機動車輛保險理賠管理指引》等相關法律法規(guī)并結合云南車輛保險業(yè)務發(fā)展實際，現制訂《云南機動車輛保險理賠服務標準》（以下簡稱《標準》）。

    第二條 本標準所稱保險公司是指依法申請設立，經營財產保險業(yè)務的分公司、中心支公司、支公司、營業(yè)部和營銷服務部。本《標準》適用于在云南所轄范圍內開展機動車輛保險業(yè)務的財產保險公司。

    第三條 本標準所稱理賠服務過程車險理賠一般應包括報案受理、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

    第四條 本標準是保險公司向保險消費者提供車險理賠服務過程中各環(huán)節(jié)應達到的基本服務質量水平，如保險公司有高于本標準的服務標準和要求，自動適用其標準和要求。

    第五條 各保險公司要高度重視機動車輛保險理賠服務，按照本《標準》要求，通過加強理賠管理、加大理賠投入等措施，不斷提升理賠服務水平，為保險消費者提供優(yōu)質理賠服務。

    第二章  總體要求

    第六條 各保險公司要加強車險理賠管理制度建設，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務基礎；要加強理賠信息化建設，充分運用信息化手段實現車險理賠集中統(tǒng)一管理；要建立科學合理的理賠考核監(jiān)督機制，加強對理賠服務質量考核；要建立合理、完整的車險理賠組織架構，強化理賠服務體系建設；要不斷提高理賠服務質量和水平，提升社會滿意度。

    第七條 保險公司應合理配置人員、車輛等查勘資源，使之與業(yè)務規(guī)模、發(fā)展速度等因素相匹配，為客戶提供及時、高效的理賠服務。

    第八條 保險公司應制訂理賠服務規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務時效明確、服務標準一致。

    第九條 保險公司應建立理賠服務指標體系，理賠服務指標至少應包括：報案電話接通率、到達現場時長、平均結案周期、小額賠案結案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

    第十條 保險公司應統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統(tǒng)一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務工作管理監(jiān)督，提升理賠服務形象。

    第十一條 保險公司應制訂理賠標準用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務過程中應體現出良好的職業(yè)道德和精神風貌，主動迅速準確為客戶提供優(yōu)質服務。

    第十二條 保險公司應對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時間、質量和效果。

    （一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時間不應少于60小時，考試合格后可上崗工作；

    （二）崗中培訓：保險公司應通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓時間不應少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓時間不應少于50小時；

    （三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應經過統(tǒng)一培訓和考試，合格后可晉級。

    第十三條 保險公司應在機構外部網站上公布，并在各營業(yè)網點（包括代理網點）明顯位置公示理賠服務的具體流程（包括異地出險的理賠流程）、所需材料的清單、聯(lián)系電話等，方便保險消費者了解相關的服務標準和具體程序。

    第十四條 保險公司應提供客戶在線查詢賠案狀態(tài)的服務，有條件的保險公司應在對外的網頁或其他可以供社會公眾登錄的平臺上為客戶設置專用的區(qū)域，方便客戶隨時查詢其保單項下的賠案及賠案處理進程、狀態(tài)。

    第十五條 保險公司應結合理賠服務的實際情況，本著以人為本的原則，在規(guī)范理賠服務的基礎上，積極改進服務，盡量簡化理賠程序和所需材料，提升服務質量。

第三章  基本服務要求

第一節(jié) 報案受理

    第十六條 保險公司必須設立并向社會公示固定、統(tǒng)一的服務電話號碼，24小時×365天接受報案和咨詢。報案電話應保持暢通，接通率不低于85%。電話接聽等待時間不應超過1分鐘。

    第十七條 保險公司接報案應實行“首問負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責任人，負責處理或督促相關部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

    第十八條 報案電話接線人員應使用規(guī)范的服務用語，仔細詢問記錄報案信息，立即告知報案人具體的賠償程序和索賠要領等有關事項，做到有問必答，耐心、詳盡、專業(yè)。

    第十九條 保險公司記錄報案信息至少應當包括以下內容：保險單或批單號碼、報案人姓名、報案人聯(lián)系電話、出險時間、出險地點、出險原因、人員傷亡情況、保險標的位置、交警部門處理及事故施救等情況。

    第二十條 客服人員接到報案后，應在5分鐘內進行查勘調度，并將系統(tǒng)生成的報案號、查勘人員的相關信息通過短信或其他方式，告知保險消費者或報案人。

    第二十一條 保險公司應建立完善的事故車救援服務網絡，在接到事故車輛的救援要求后，應嚴格按照保險合同約定和服務承諾，聯(lián)系和安排救援車輛，同時與客戶約定大概到達時間，如發(fā)生延誤，應及時和客戶聯(lián)系，取得諒解。

第二節(jié) 查勘

    第二十二條 保險公司查勘人員在接到查勘調度后，應在5分鐘內與客戶聯(lián)系，就不同的事故類型與客戶溝通，告知不同的處理方式。

    對于滿足輕微財產損失道路交通事故當事人自行協(xié)商處理條件的賠案，公司可以指導客戶在現場使用手機等工具對事故現場進行拍照，引導客戶自行協(xié)商處理。

    第二十三條 需要現場查勘的，查勘人員與客戶確認事故地點后，市區(qū)范圍內應在30分鐘內到達查勘現場，縣郊范圍內應在2小時內到達查勘現場，對云南省內部份邊遠地區(qū)可與客戶協(xié)商確定，按雙方認可的時間到達。

    第二十四條 查勘人員因不可抗拒的原因難以按照約定時間到達，應主動電話告知客戶并說明情況，取得客戶的諒解，約定具體到達時間，并向接報案或調度人員告知原因和補救措施。對于確實無法趕赴現場的，應及時告知客戶可以駛離現場（交管部門另有要求的除外），并與客戶協(xié)商確定對事故車輛查勘的時間及地點。為便于日后確認事故性質，公司可以指導客戶在現場使用手機等工具對事故現場進行拍照。

    第二十五條 查勘人員到達現場后，應主動出示相關證件、表明身份，對事故中如何施救受損財物、保護及搶救受傷人員等情況做出指導，并協(xié)助事故當事人采取相應措施，盡量減少財產損失和人員傷亡。

    第二十六條 理賠人員在查勘與定損時，必須保持良好的服務態(tài)度，詳細記錄客戶信息，了解事故情況、進行調查取證，按程序規(guī)定及時出具車輛定損單。

    第二十七條 理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規(guī)范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經過和性質、查勘時間、地點、內容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等?，F場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術手段防止或識別數碼相片的修改。查勘信息應及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

    第二十八條 查勘人員應現場向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應包括：索賠程序標準、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等，指導保險消費者索賠。

    第二十九條 保險公司應當制定重大事故查勘定損應急預案，確保在遇到重大自然災害、群死群傷或其它重大保險事故時能夠及時調集理賠資源，采取有效措施迅速展開理賠工作。

第三節(jié) 定損

    第三十條 定損應按照公開、公平、公正的原則，準確、合理、快速地核定保險事故的損失，保險公司提供定損服務時不得強制指定維修單位，客戶需要保險公司推薦維修單位的，必須保證維修質量、維修時間滿足客戶要求；保險公司也不得為客戶指定配件供應商（有特別約定的除外）；保險公司應協(xié)助客戶對修理價格、質量、工期進行監(jiān)督，維護客戶的合法權益。 

    除客戶另有要求外，對不涉及換件或3000元及以內的小額賠案應在現場做一次性定損處理。3000元至10000元（含10000元）的賠案保險公司應于查勘工作完成后一個工作日內聯(lián)系客戶并在3個工作日內完成定損工作，與客戶共同簽訂定損單；10000元以上的賠案保險公司應于查勘工作完成后一個工作日內聯(lián)系客戶并在5個工作日內完成定損工作，與客戶共同簽訂定損單；對復雜案件及存在嚴重分歧的案件，經雙方當事人約定，可以確定再次定損的時間或聘請第三方共同定損，但定損及簽訂定損單的時間原則上不得超過15個工作日。

    保險雙方當事人每次聯(lián)系協(xié)商時應書面記錄協(xié)商時間、內容及結果，并經雙方當事人簽字確認后，存入理賠檔案。

    第三十一條 定損處理應堅持客戶認可和自由選擇修理地原則?？蛻舨徽J可定損結果的，保險公司應主動與客戶聯(lián)系，協(xié)商解決，協(xié)商不成的，當事人雙方也可以共同委托保險公估等依法設立的獨立評估機構或者具有相關專業(yè)知識的人員，對保險事故進行評估和鑒定；待云南省保險行業(yè)協(xié)會人民調解委員會成立后，保險消費者也可向云南省保險行業(yè)協(xié)會人民調解委員會提請調解。

    保險公司應建立本機構的汽車配件、工時報價制度，及時更新數據并認真執(zhí)行。

    第三十二條 投保了交強險的車輛在實行交通事故保險快速理賠制度的區(qū)域內發(fā)生沒有涉及人員傷亡，僅造成各方機動車損失均在2000元以下的交通事故，可在保險公司引導下，共同到就近的交通事故保險快速理賠服務中心處理。

    第三十三條 保險公司省分公司應設置專職人傷跟蹤（調查）和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務，應實現提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。

    保險公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為保險消費者或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。

    保險公司應加大人傷調查力度，制訂人傷調查要求、具體內容和調查時效。

    保險公司人傷審核人員應主動參與保險消費者與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結果。

    在保險消費者與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，保險公司應積極主動協(xié)助保險消費者做好訴訟案件處理工作。

    對涉及誤工費、護理費等賠償項目的人傷案件，在賠償限額內，保險公司如對保險消費者的索賠金額及相關資料存在異議的，應主動調查取證，并按照國家相關法律法規(guī)和標準進行賠償，不得無故扣減保險消費者的索賠金額。

    第三十四條 保險公司在與保險公估公司建立業(yè)務合作關系時，應選擇具備合法資質的保險公估公司。雙方簽訂的合作協(xié)議中應明確規(guī)定保險公估提供相關服務不低于本服務標準的各項規(guī)定。

第四節(jié) 理算與核賠

    第三十五條 保險公司應設立專人負責接收、記錄客戶送達的索賠材料，當場查驗索賠單證是否齊全。對索賠資料齊全的案件，審核無異議，應出具《索賠單證接收回執(zhí)》，回執(zhí)上注明保險公司接收人、接收時間、咨詢電話，及時完成理算工作。對索賠單證不齊全的案件，保險公司應在收到索賠申請之日起1個工作日內（重大疑難案件不超過3個工作日）向客戶出具《補充材料通知書》，將所缺資料名稱或內容一次性書面告知客戶。

    第三十六條一般理賠案件，僅涉及財產損失的，保險公司應當自收到報案資料之日起1日內，對是否屬于保險責任做出核定，并將核定結果通知保險消費者；涉及人身傷亡的，自收到報案資料之日起3日內，對是否屬于保險責任做出核定，并將核定結果通知保險消費者或受益人；不屬于保險責任的，自做出核定之日起3日內向保險消費者或者受益人發(fā)出拒賠通知書，并說明理由，同時告知客戶維護自身權益的方法和途徑。保險公司在核定責任后，應同時錄入信息系統(tǒng)做出立案或不予立案處理。

    第三十七條 保險公司應制定車險疑難案件會商制度，在充分尊重事實、準確適用法律、綜合評定各方利益，作出最終結論，并將結果及時向客戶反饋。

第五節(jié) 賠款支付

    第三十八條 保險公司要采取措施，不斷加快理賠處理速度，賠款應采取網銀等轉賬方式直接賠付至保險消費者賬戶。大額案件要做好賠款預付工作，不得以打擊車險騙賠為名，降低車險理賠服務質量。

    第三十九條 保險公司對事故責任和保險責任明確，損失金額經保險人和保險消費者雙方確認無誤，理賠材料齊全的前提下，保險公司必須在以下時限內向銀行發(fā)出支付賠款的轉賬指令。

    1、5000元及以下的車損案件，1個工作日；

    2、5000元－10000元（含10000元）案件，3個工作日；

    3、10000元－100000元（含100000元）案件，5個工作日；

    4、100000元以上案件，根據案件具體作出承諾；

    5、特殊案件、盜搶案件、人身傷害賠償按有關規(guī)定處理。

    如發(fā)生爭議，應做好解釋工作并明確告知解決爭議的方法和途徑。

    第四十條 除查勘人員在查勘現場所做的1000元以內小額賠款現場賠付可支付現金外，保險公司支付的賠款必須以轉賬方式支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行帳戶或具有相應資格的合作修理企業(yè)賬戶，不得支付到其他自然人賬戶。

    第四十一條 對于交強險案件，事故損失金額明顯超過交強險限額的，可以根據保險消費者申請和相關證明材料，在限額內先予賠償。
   對于賠償數額不能確定的，交強險應在20個工作日、商業(yè)險60日內應當根據已有證明和資料可以確定的金額先予支付；保險公司最終確定賠償保險金數額后，應當及時支付相應差額。

    第四十二條 報案后六個月仍未核賠通過的賠案視為積壓賠案。保險公司要建立定期清理積壓賠案工作制度，并于每年2月底之前將上年的積壓賠案清理情況上報云南保監(jiān)局。

第六節(jié) 理賠客戶回訪以及投訴處理

    第四十三條 保險公司應建立客戶回訪制度，應設專職人員在賠款支付15個工作日內進行客戶回訪，對賠款在10000元以上的出險客戶在賠款支付后15個工作日內進行100%的回訪，賠款在5000元以下的賠案應根據案件量確保一定回訪比例。

    保險公司應建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內容至少應包括：案件情況真實性、理賠服務質量、賠款領取情況等。回訪記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

    第四十四條 保險公司應建立投訴信訪處理機制，設立客戶服務部門或者咨詢投訴崗位，建立客戶投訴登記臺帳（臺帳內容至少應包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、答復客戶日期等），向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

    對上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應在3個工作日內答復；重大、疑難類投訴，應在5個工作日內答復。

    公司應對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

    第四十五條 公司應建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應急機制。

第四章 附 則

    第四十六條 開展車險電銷業(yè)務的保險公司，應在本標準的基礎上，針對電銷業(yè)務客戶特點，制定針對性的服務制度。

    第四十七條 保險公司不得泄露客戶個人信息，應建立保險消費者個人信息保護制度。

    第四十八條 有條件的保險公司應在理賠服務的基本要求基礎上，積極探索增值服務內容。

    第四十九條 本《標準》由云南保監(jiān)局負責解釋。

    第五十條 本《標準》自印發(fā)之日起執(zhí)行。